Trong gia đình có người bị mắc bệnh di
truyền, đặc biệt lưu ý các bệnh di truyền liên quan đến giới tính, bệnh lý
chuyển hoá và một số tình trạng thiếu hụt miễn dịch di truyền
Chẩn đoán
trước sinh có mục đích phát hiện ra trường hợp thai bất thường (dị dạng, bất
thường thể nhiễm sắc, nhiễm khuẩn, chậm phát triển) nhằm hạn chế đến mức tối đa
có thể được các trẻ sinh ra không bình thường, bị tàn phê ở các mức độ khác
nhau.
Do vậy chẩn đoán trước sinh cho phép một số cặp vợ chồng có nguy cơ mà vẫn có thẻ có con bình thường. Chân đoán trước sinh là một kỹ thuật đã được phát triển từ 30 năm nay. Ngày nay, chẩn đoán trước sinh tập trung vào các thăm dò không chảy máu, kỹ thuật sinh học phân tử và chẩn đoán trước làm tố (preimplantation diagnosis).
Do vậy chẩn đoán trước sinh cho phép một số cặp vợ chồng có nguy cơ mà vẫn có thẻ có con bình thường. Chân đoán trước sinh là một kỹ thuật đã được phát triển từ 30 năm nay. Ngày nay, chẩn đoán trước sinh tập trung vào các thăm dò không chảy máu, kỹ thuật sinh học phân tử và chẩn đoán trước làm tố (preimplantation diagnosis).
Đi đôi với
chẩn đoán trước sinh là lời khuyên di truyền giúp nhận ra các cặp vợ chồng có
nguy cơ và cung cấp cho họ các thông tin có liên quan đên chân đoán trước sinh.
Chẩn đoán
trước sinh là dựa vào các kỹ thuật y học nhằm mục đích phát hiện các bệnh lý
của phôi hay thai khi còn ở trong tử cung.
Các cặp
vợ chống có nguy cơ
Yếu tố
của chính cặp vợ chồng
Tuổi người
mẹ:
Đây là yếu tố
hay gặp nhất, là chỉ định phổ biến nhất của chẩn đoán trước sinh. Từ rất lâu,
người ta đã biêt tuôi người mẹ là yêu tô nguy cơ của bât thường thê nhiễm sắc,
tần suất xảy ra bất thường thế nhiễm sắc thay đối theo tuối của mẹ (bảng).
Bảng. Tỉ lệ
bất thường thế nhiễm sắc theo tuổi người mẹ
Tuổi mẹ
|
BaTNS 21(%)
|
BaTNS 18(%)
|
Ba TNS 13(%)
|
35
|
0,35
|
0,07
|
0,05
|
36
|
0,57
|
0,08
|
0,03
|
39
|
1,09
|
0,19
|
0,06
|
40
|
1,23
|
0,25
|
0,12
|
45
|
4,53
|
0,39
|
0,20
|
46
|
8,19
|
0,43
|
Hiện nay
nhiêu nước có chủ trương thực hiện chẩn đoán trước sinh cho mọi trường hợp thai
phụ trên 35 tuổi (Mỹ, Canada) hay trên 38 tuổi (Pháp) được hệ thống bảo hiểm y
tế chi trả hoàn toàn.
Vợ hay chồng có
bất thường nhiễm sắc thể (thường ở dạng cân bằng):
Nguy cơ này
cũng hay gặp với tỉ lệ khoảng 1 /600 (hoặc 1 /300 cặp) theo Lansac. Trên lâm
sàng hay gặp hình thái sây thai liên tiếp, đặc biệt là trường hợp bị sẩy thai
sớm trong quý I. Các chuyên đoạn tương hỗ của cha hay mẹ kéo theo nguy cơ 11%
sô con sinh ra bị bất thường về thể nhiễm sắc.
Vợ hay chồng có
bị dị dạng:
Đây là một lý
do buộc phải tiến hành chẩn đoán trước sinh khi người vợ có mang thai và muốn
sinh con.
Tiền sử
con cái bất thường
Con bị bất
thường về thể nhiễm sắc: lời khuyên di truyền cho phép đánh giá nguy cơ mắc của
đứa trẻ tiếp theo. Khoảng 0,65% số trẻ sinh ra có bất thường về thể nhiễm sắc ở
các mức độ khác nhau. Nếu là bất thường về số lượng thể nhiễm sắc thì nguy cơ
mắc của đứa trẻ tiếp theo là thấp. Nếu là bất thường về câu trúc thể nhiêm sắc
thì nên xét nghiệm caryotyp của cả người cha và mẹ.
Tiền sử thai
chết lưu: nếu xác định được nguyên nhân của thai chết lưu là do rôi loạn thế
nhiễm sắc thì cần đặt ra lời khuyên di truyền cho lần có thai tiếp theo. Do vậy
các thăm khám cho thai bị chết lưu như: mổ xác, xét nghiệm vi khuẩn, xét nghiệm
bánh rau, caryotyp (từ nước ối, dây rốn, da, tổ chức, máu thai) luôn luôn cần
thiết. Nếu carytyp của thai bị chết có rối loạn thì chỉ định làm caryotyp cho
cả cha và mẹ.
Bảng. Tỷ lệ
rối loạn thể nhiễm sắc trong các trường hợp hỏng thai
Tuổi thai (tuần)
|
Tỷ lệ bất thường thể nhiễm sắc
|
< 8
|
72,1
|
8-11
|
53,5
|
12-15
|
47,9
|
16-19
|
23,8
|
20-23
|
11,9
|
24-27
|
13,2
|
Chết lưu sau 28 tuần
|
6,0
|
Chết sơ sinh
|
5,5
|
(theo Angell
RR., Sandison A., Bain AD)
Tiền sử
gia đình bất thường
Trong gia
đình có người bị đần độn, chậm phát triển trí tuệ, có thể liên quan đến hội
chứng Down.
Trong gia
đình có người bị mắc bệnh di truyền, đặc biệt lưu ý các bệnh di truyền liên
quan đến giới tính, bệnh lý chuyển hoá và một số tình trạng thiếu hụt miễn dịch
di truyền.
Sàng
lọc qua phản ứng huyết thanh của mẹ
Sàng lọc là
phương pháp tìm ra một nhóm nhỏ các cá nhân có nguy cơ cao trong một quần thể
đông người. Định lượng a-fetoprotein huyết thanh mẹ là xét nghiệm đầu tiên cho
phép hướng đến dị tật của ống thần kinh thai, thành bụng thai. Hiện nay ở nhiều
nơi đã áp dụng bộ 3 test: phCG, a-fetoprotein và estriol không liên hợp (triple
marker screening) trong huyết thanh người mẹ đế tính nguy cơ giới hạn mà bào
thai bị một số dị dạng. Trên cơ sở mức độ nguy cơ giới hạn mà quyết định các
thăm dò tiếp theo như sinh thiết lông rau, chọc nước ối... Ngoài ra còn có thể
định lượng một số chất đánh dấu khác trong huyết thanh người mẹ giúp hướng tới
các dị dạng của thai.
Bảng. Tỷ lệ
phát hiện Down khi dùng 3 test (nguy cơgiới hạn 1/200)
Tuổi mẹ
|
Tỷ lệ phát hiện (%)
|
Dương tinh giả (%)
|
20
|
41
|
2,4
|
25
|
44
|
2,9
|
30
|
52
|
5
|
35
|
71
|
14
|
40
|
91
|
0
|
(theo Haddoiư
JE., Palomaki GE., Knight GJ và CS)
Siêu âm
chẩn đoán trước sinh
Siêu âm
chẩn đoán dị dạng thai
Sử dụng ngày
càng rộng rãi, kỹ thuật ngày càng hoàn thiện hơn cho phép phát hiện sớm các dị
dạng của thai làm cho siêu âm trở thành nhân tố chính của chân đoán trước sinh.
Trước khi đi
đến một quyết định, bao giờ cũng phải khẳng định lại chẩn đoán do một người làm
siêu âm rất có kinh nghiệm tại một cơ sở siêu âm chuyên sâu.
Lân siêu âm
này có mục đích khăng định dị dạng đã được phát hiện, tìm các dị dạng phôi hợp
có thê có, quyết định có cần phải làm thêm các thăm dò khác (chọc nước ôi,
caryotyp). Dựa trên có các thông tin này, một hội đồng chuyên môn gôm nhiêu nhà
khoa học của nhiêu lĩnh vực như: bác sĩ sản phụ, bác sĩ siêu âm, bác sĩ nhi
khoa, nhà di truyền học, bác sĩ phẫu thuật nhi tiến hành thảo luận tìm ra thái
độ xử trí thích hợp:
Huỷ thai.
Thực hiện can
thiệp cho thai ngay trong tử cung, tiếp tục để cho thai phát triển.
Dự kiến cuộc
đẻ và can thiệp ngay sau khi đẻ.
Sau đó quyết
định của hội đồng chuyên môn được bác sĩ khám thai thông báo cho cặp vợ chồng.
Bảng: Độ nhạy
của siêu âm trong chẩn đoán một số dị dạng thai hay gặp (theo Boog)
Dị dạng
|
Độ nhậy
|
Dị dạng
|
Độ nhậy
|
Thai vô sọ
|
100% (n = 155)
|
Van niệu đạo sau
|
100 % (n = 13)
|
Spina bifida
|
89% (n=155)
|
Teo thực quản
|
33% (n=13)
|
Thoát não
|
90 (% (n=10)
|
Teo ruột
|
90% (n = 30)
|
Não úng thủy
|
98 % (n = 100)
|
Thoát vị hoành
|
83% (n = 12)
|
Não trước không tách đôi
|
92% (n = 24)
|
Thoát vị rốn
|
92 % (n = 72)
|
Thận đa nang
|
89 % (n = 9)
|
Dị dạng tim
|
41% (n = 70)
|
Thận ứ nước
|
85 % (n = 67)
|
Dị dạng chi
|
85 % (n = 71)
|
Không có thận
|
91% ( n = 34)
|
Bất thường thể nhiễm sắc
|
50 % (n = 36)
|
Độ nhậy của
siêu âm trong chẩn đoán dị dạng thai là khá cao, đạt khoảng 95% với điều kiện
thực hiện bởi một người làm siêu âm có kinh nghiệm trong một trung tâm khá
chuyên sâu và trong tình huống có yếu tố gợi ý (tiền sử gia đình, bất thường về
lâm sàng hay sinh học...). Độ nhậy này sẽ tụt xuống quanh 55% thậm chí 34% với
một số dị dạng khó phát hiện trong hoàn cảnh thực hiện siêu âm hàng loạt. Người
ta biết rằng siêu âm chỉ cho phép phát hiện 0,8% trong số 3% trẻ bị dị dạng
được sinh ra hàng năm và tỉ lệ dương tính giả của chấn đoán siêu âm cũng khoảng
5 hay 6%.
Kết quả siêu
âm tốt nhất trong trường hợp thực hiện siêu âm có định hướng trước. Khi làm
siêu âm hàng loạt, người ta thấy rằng 90% số trẻ bị dị dạng xảy ra ở cấc bà mẹ
không có tiền sử đặc biệt.
Dị (dạng hệ
thống thần kinh trung ương: chẩn đoán siêu âm là tin cậy trừ spina bifida. Kết
quả siêu âm càng tốt nếu kết hợp với thăm dò thêm như alpha- fetoprotein,
acetylcholinesterase.
Dị dạng ống
tiêu hoá: siêu âm chẩn đoán chính xác trừ teo thực quản. Đầu quý II có thê phát
hiện thoát vị rôn và khuyêt thành bụng, teo ruột có thê phát hiện sau tuần 26
thậm chí 29 khi thai nuốt đủ lượng nước ối.
Dị dạng tim:
chỉ phát hiện các dị dạng làm thay đổi nhiều cấu trúc của tim. Diện cắt 4 buồng
tim và các mạch máu lớn cho phép khắng định tim bình thường trong tuyệt đại đa
số trường hợp. Có một số bệnh tim mắc phải muộn, siêu âm thấy tim bình thường
lúc 20 tuần không cho phép bảo đảm khi đẻ ra tim của trẻ bình thường. Độ nhạy
chẩn đoán đạt khoảng 85% khi thai có yếu tố nguy cơ, đạt khoảng 60% khi tiến
hành siêu âm hàng loạt.
Dị dạng chi
thai: chỉ có thể phát hiện khi tiến hành đo hàng loạt các đoạn chi của thai,
phân tích độ âm vang của xương, độ cong và các vêt gãy xương. Siêu âm lúc thai
20-22 tuần cho phép quan sát các chi thai dễ dàng nhất. Trong quý III, phim
chụp khối thai có giá trị giúp chẩn đoán.
Bệnh lý cơ
quan tiết niệu: hay gặp, chiếm 1/3 tổng số dị dạng được chẩn đoán trước sinh.
Hầu hết các dị dạng tiết niệu được phát hiện trong quý II hay quý III. Chấn đoán
trước sinh cho phép huỷ thai (đình chỉ thai nghén) nếu là dị dạng nặng gây chết
như không có thận hay hội chứng Potter hoặc buộc phải có chăm sóc đặc biệt sau
khi sinh. Các dị dạng của cơ quan tiết niệu có thể được chia thành 4 nhóm:
Dị dạng thận:
lạc chỗ, đa nang, không có thận...
Dị dạng đài
bể thận và niệu quản: thận ứ nước, niệu quản lạc chỗ, hai niệu quản.
Dị dạng bàng
quang: không có bàng quang, bàng quang lòi ra ngoài.
Dị dạng niệu
đạo: van niệu đạo sau, bàng quang to.
Cần thiết
phải làm siêu âm hai lần. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng 50- 72% các dị
dạng chỉ phát hiện thấy trong quý III, đặc biệt là các dị dạng tiết niệu và
tiêu hoá. Siêu âm sớm, lần đầu quanh 12 tuần hay quanh 22 tuần cho phép phát
hiện các dị dạng không thể sửa chữa được. Siêu âm muộn quanh lúc 32 tuần có
nhiệm vụ phát hiện các dị dạng có thể sửa chữa được. Trong trường hợp không có
bât thường về thể nhiễm sắc, nhóm các nhà chuyên môn của nhiêu chuyên khoa sẽ
thảo luận về thái độ xử trí sản khoa cho cuộc đẻ và xử trí cho trẻ sau khi
sinh.
Siêu âm
và bất thường nhiễm sắc thể
Siêu âm cùng
với các dấu hiệu lâm sàng hay sinh hoá làm tăng hiệu quả của chấn đoán bất
thường thể nhiễm sắc.
Các dấu hiệu
không đặc hiệu:
Khoảng sáng
gáy hay chiều dầy da gáy > 3mm, nang túi bạch huyết nghĩ đến bất thường thế
nhiễm sắc và đề nghị xét nghiệm caryotyp.
Thoái hoá
nước bánh rau trong quý I gợi đến tam bội thể.
Bất thường
thể tích nước ối như đa ối (bề dầy nước ối trên 8cm) hay thiểu ối (bề dày nước
ối dưới lcm). Trong số này có khoảng 3,7% là bất thường thể nhiễm sắc.
Dây rốn chỉ
có một động mạch rốn (2,7-14% có bất thường thể nhiễm sắc).
Thai chậm
phát triển trong tử cung, đặc biệt là thể hài hoà (mọi kích thước của thai đều
giảm) thì 5,6-7,1% có bất thường thể nhiễm sắc, nếu có kèm theo đa ối thì nguy
cơ tăng đến 20%.
Xương đùi
ngắn gặp ở 40-60% số trường hợp ba thể nhiễm sắc 21.
Hai mắt gần
nhau: gợi ra hội chứng ba thể nhiễm sắc 13.
Bảng. Dị dạng
thai phối hợp với nguy cơ bất thường thể nhiễm sắc (theo Boog)
Dị dạng
|
Bất thường thể nhiễm sắc (%)
|
Nang đám rối mạch mạc
|
9
|
Não úng thuỷ
|
10-13
|
Não trước không phân đôi
|
40-60
|
Tật đầu nhỏ
|
50
|
Spini bitida
|
11
|
Teo thực quản
|
8-28
|
Teo tá tràng
|
29-33
|
Teo hỗng tràng
|
1,6-9,4
|
Thoát vị rốn
|
9-30
|
Khuyết thành bụng
|
0
|
Thoát vị hoành
|
221
|
Dị dạng tiết niệu
|
4-10
|
Dị dạng tim
|
15-40
|
Nang túi bạch huyết
|
61
|
Tràn dịch màng phổi
|
30
|
Phù thai rau
|
7-14
|
Bất thường mặt thai phối hợp với
dị dạng khác
|
40
|
Bàn chân vẹo đơn thuần
|
23
|
Các dấu hiệu
đặc biệt:
Ba thể nhiễm
sắc 21 thường phối hợp các dị dạng sau: dày da gáy bất thường, xương đùi ngắn,
teo tá tràng, dị dạng tim.
Ba thể nhiễm
sắc 18 thường gặp: đa ối, bàn tay gấp, bàn chân vẹo, bệnh tim, thoát vị hoành,
thoát vị rốn.
Ba thể nhiễm
sắc 13 thường có: hai mắt gần nhau, sứt môi thủng vòm hàm, bệnh tim, tật thừa
ngón, thận đa nang.
Các
thăm dò chảy máu
Sinh
thiết lông rau trong quý I
Khi tuổi thai
từ 9-12 tuần, chỉ định vì:
Xét nghiệm
caryotyp.
Phân tích DNA
bằng sinh học phân tử.
Chẩn đoán một
số bệnh chuyển hoá.
Chẩn đoán
giói tính trong một số trường hợp bị mắc bệnh di truyền liên quan đến giói tính
(bệnh ưa chảy máu...).
Sinh thiết
lông rau được áp dụng trong lâm sàng từ khoảng năm 1980. Kỹ thuật sinh thiết
lông rau có thể thực hiện qua co tử cung, qua âm đạo hay qua đường bụng. Mấu
bệnh phẩm lông rau được xét nghiệm nhiễm sắc đồ, một số enzym. Có thể sinh
thiết lông rau qua đường bụng hay qua đường cố tử cung. Tỷ lệ tai biến của sinh
thiết lông rau khoảng từ 3-15% tuỳ theo từng tác giả. Có thế sinh thiết lông
rau tuổi thai sớm hơn (6-8 tuần) hay muộn hơn sau 12 tuần.
Chọc hút
nước ối
Chọc hút nước
ối sớm khi tuổi thai dưới 14 tuần, cho phép nghiên cứu:
Các tế bào
của thai bị bong ra có trong nước ối (xét nghiệm thể nhiễm sắc, DNA).
Xét nghiệm
alpha-íetoprotein, acetylcholinesterase, phosphatase kiềm).
Tỉ lệ gây sảy
thai khoảng 1,4%. Rỉ nước ối hay ra máu âm đạo ít một có thể gặp từ 1-2%, tự
khỏi sau vài ngày.
Chọc hút nước
ối muộn khi tuổi thai từ tuần thứ 14-20 nhằm nghiên cứu các tế bào của thai bị
bong vào nước ối và một số enzym... Sử dụng kim chọc tuỷ sống cỡ 20 hoặc 22G.
Khi thai 15 tuần, lượng nước ối khoảng 200ml:
Dưới màn hĩnh
của máy siêu âm người ta có thể dễ dàng chọc vào khoang ối và dùng bơm tiêm hút
ra khoảng 20-30ml nước ối để xét nghiệm (alpha-fetopro- tein, DNA). Tỉ lệ sẩy
thai khoảng từ 1-2%.
Chọc
hút máu dây rốn
Có thể thực
hiện từ tuổi thai sau 20 tuần cho đến khi đủ tháng.
Chỉ định của
chọc hút máu dây rốn:
Bệnh nhiễm
khuẩn.
Bất thường về
thể nhiễm sắc.
Các bệnh hệ
thống tạo máu.
Bệnh lý
chuyển hoá.
Suy giảm miễn
dịch di truyền.
Mục đích điều
trị: truyền máu, truyền tiểu cầu...
Cuối những
năm 1970, chọc hút máu dây rốn được thực hiện khi tiến hành soi thai. Từ giữa
những năm 1980, người ta đã tiến hành chọc hút máu dây rốn dưới hưống dẫn của
màn hình siêu âm, tương tự như chọc hút nưốc ối nhưng khó khăn hơn.
Chẩn
đoán tiền làm tổ
Chẩn đoán
trước làm tổ bắt đàu từ những năm 1990, mở ra khả năng chẩn đoán cực kỳ sớm
bệnh lý của phôi trước khi chuyển vào buồng tử cung. Sau khi tiến hành thụ tinh
trong ống nghiệm, người ta lấy tế bào của phôi để nghiên cứu. Người ta chỉ
chuyển các phôi không có bệnh lý vào buồng tử cung. Tuy nhiên kỹ thuật này đòi
hỏi những phòng thí nghiệm có trang bị tối tân, trình độ tay nghề rất cao.
Chẩn đoán
trước sinh là một phần của quá trình chăm sóc trước sinh cho các thai phụ có
nguy cơ cao sinh ra con bất thường. Làm tốt chấn đoán trước sinh sẽ làm giảm số
lượng sinh ra các trẻ có dị tật bất thường, là một khía cạnh của ưu sinh học.
Nguồn dieutri.vn
0 nhận xét:
Đăng nhận xét